李先生 【便血】
2分钟前韦先生 【痔疮】
5分钟前张女士 【痔疮】
2分钟前付先生 【便血】
12分钟前任先生 【肛裂】
7分钟前蔡先生 【内痔疮】
1分钟前郭女士 【便血】
5分钟前方女士 【肛瘘】
2分钟前李先生 【肛裂】
12分钟前王先生 【内痔疮】
1分钟前张女士 【胃溃疡】
1小时57分前戚先生 【胃病】
2分钟前吕小姐 【胃镜检查】
16分钟前施先生 【痔疮】
1分钟前顾先生 【便秘】
刚刚孟小姐 【痔疮】
2小时前洪先生 【便血】
24分钟前苗先生 【肛裂】
33分钟前谢小姐 【肛瘘】
2小时前
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优惠信息
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爱心手术援助申请表
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姓名
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年龄
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性别
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电话
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住址
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家庭收入情况说明
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个人病情简要说明
（病史）
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申请
援助
类型
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1、费用全免：□ 2、手术费全免□ 3、四项基本援助□
注意：请根据个人实际情况选择援助类型，虚假情况将被驳回。
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注意
事项
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1、本援助活动由大连肛肠医院全程承办，活动为公益性质；
2、各类受援患者拥有享受正常医疗服务的权利，大连肛肠医院不得因、优惠而擅自将医疗服务降级、删减；
3、大连肛肠医院拥有对活动过程（包括影音资料、图片资料、文字资料）的发布、宣传权利，患者同意大连肛肠医院使用自己与活动有关的影音、图片、文字资料作相关宣传；
4、申请人保证提交材料属实，因虚假材料引起的后果自行负责。
5、双方各自享有的义务和权利在双方签字（盖章）后自动生效。
6、大连肛肠医院拥有本活动最终解释权；
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患者本人签章（或按指纹）
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申请日期：
年 月 日
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组委会意见
（同意与否）
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备注意见：
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组委会负责人签字
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年 月 日
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